Все высокотехнологичные отрасли, какими бы разными они ни были по своей специфике и предназначению, в одном ключевом аспекте «похожи друг на друга». Идет ли речь об атомной энергетике или авиации, это общее заключается в повышенном внимании к безопасности, ее абсолютном приоритете перед другими условиями и понятиями. О роли человеческого фактора при обеспечении безопасности полетов рассказал на XIV Международном ядерном форуме «Безопасность ядерных технологий: культура безопасности» профессор, доктор медицинских наук Валерий Козлов
В обеспечении безопасности человеческий фактор (ЧФ) играет важнейшую роль. По мнению профессора, доктора медицинских наук Валерия Козлова, который всю жизнь занимается изучением деятельности летного состава, ЧФ – как винт тонкой настройки в микроскопе. Те, кто работает с микроскопом, знает, что у него есть два винта – грубой и тонкой настройки. Конечно, можно навести микроскоп винтом грубой настройки, но в этом случае вы никогда не рассмотрите объект детально, не изучите его как следует. Для того чтобы детально изучить объект, мы пользуемся винтом тонкой настройки.
Точно так же и ЧФ в производственной деятельности. Это инструмент тонкой настройки. Без него, безусловно, можно создать систему, и она будет работать, с определенными издержками. Но если мы хотим, чтобы система функционировала оптимально, чтобы люди, задействованные в этой системе, были надежны, мы должны опираться в ней на человеческий фактор. Все, с чем взаимодействует человек, должно создаваться с учетом его возможностей и ограничений.
Если мы собираемся придерживаться этого правила, отмечает Валерий Козлов, мы должны изучать профессию и предъявлять требования к тем профессионалам, которые должны ее усвоить, то есть обеспечить профессиональный и психологический отбор. Следует определить необходимый уровень подготовки специалистов, создать оборудование, которое будет отвечать требованиям к профессии, организовать соответствующие действия. Если в этих действиях обнаружатся слабые звенья, человек будет ненадежен, а значит, возможны (а в длительной перспективе и неизбежны) сбои в его профессиональной деятельности.
Человеческое, слишком человеческое
Как и в атомной энергетике, вопросам безопасности, подготовке и состоянию здоровья персонала в отечественной авиации уделялось внимание едва ли не с первых шагов существования отрасли, рассказывает Валерий Козлов. Уже в 1923 году в Военно-воздушных силах была создана центральная психофизиологическая лаборатория. В ее состав входили специалисты, которые изучали летный труд, доводили полученную информацию до летного состава, участвовали в расследованиях аварий, в тех случаях, когда пилоты и авиатехника оказывались ненадежными. Лаборатория вносила большой вклад в обеспечение безопасности полетов. Благодаря ее деятельности в конце 1920-х годов родилась концепция «личного фактора», трактуемая как недостатки личности, которые можно отнести к происшедшим события. В 1935 году в СССР был создан Научно-исследовательский испытательный институт авиационной медицины (в 1941 году закрыт, в 1947 году восстановлен). В 1950-е годы была введена психофизиологическая подготовка летного состава ВВС.
Толчком к внедрению подготовки по человеческому фактору и управлению ресурсами экипажа в гражданской авиации на международном уровне послужила резонансная трагедия, произошедшая 27 марта 1977 года на острове Тенерифе (Испания). В тот день в тумане на взлетной полосе столкнулись два самолета, принадлежавшие голландской и американской авиакомпаниям, погибло 583 человека. Причиной трагедии, как было установлено, послужила неправильная реакция капитана голландского воздушного судна на информацию, доведенную до него вторым пилотом, который лучше расслышал и уяснил мнение диспетчера.
Особенностью ситуации в данном случае стало то, что ошибку совершил шеф-пилот (ведущий летчик) голландской авиакомпании и связана она была не с техникой пилотирования, а с взаимодействием в экипаже. Исходя из этого и других подобных случаев международная комиссия, проводившая расследование, пришла к выводу, что необходимо проводить подготовку пилотов не только в плане обучения пилотированию, но и с учетом обучения в области человеческого фактора.
В 1987 году была создана группа по ЧФ международной организации гражданской авиации ИКАО. В 1990-е годы внедрена подготовка по ЧФ, ее дополнили управлением ресурсами экипажа (с ним проводится разбор различных внештатных ситуаций, их моделирование, оцениваются действия экипажа). Если раньше этой системой подготовки были затронуты только летный состав и бортпроводники, то сейчас требуется, чтобы ею были охвачены все, кто работает в отрасли, начиная с грузчиков. Каждый должен понимать, как функционирует его психофизиологическая система, какие ошибки допускает человек, как правильно выстраивать взаимодействие в команде. Сейчас подготовка по человеческому фактору осуществляется уже в рамках внедряемой системы управления безопасностью полетов. При этом большое внимание, как и в атомной энергетике, уделяется культуре безопасности.
Адаптация компонентов
С ситуациями, когда виновниками трагических событий оказываются самые лучшие пилоты (как в случае с инцидентом на острове Тенерифе), мировая авиация сталкивалась неоднократно. Когда человек слабо подготовлен и совершает ошибку, это понятно с точки зрения здравой логики, но когда ее допускает высокий, подлинный профессионал, все выглядит гораздо более неоднозначно.
По мере накопления подобных событий авиаторы обратились к ученым. Вывод по результатам исследований был таким: надежность пилота определяется не только его личностными характеристиками, но и недостатками (так называемыми неэргономическими) самолетов как средств. Позже в перечень недостатков включили условия и организацию содержания деятельности. Это означает, что любой компонент авиационной системы, с которым взаимодействует пилот в своей профессиональной деятельности, должен соответствовать ему, отвечать его характеристикам, а следовательно, обязан создаваться с учетом возможностей и ограничений, присущих пилоту (экипажу) и проявляющихся в профессиональной деятельности.
Очень важно, отмечает Валерий Козлов, создать такие условия деятельности летчика, которые бы учитывали его психические, физиологические особенности. Если вы организовали человеку работу таким образом, что он постоянно вынужден трудиться в стрессовом режиме, ясно, что этот человек будет ненадежен. Если он работает в условиях плохой освещенности, этот человек будет ненадежен. Поэтому все, с чем сталкивается человек в процессе производственной деятельности, начиная со средства – воздушного судна и заканчивая условиями, организацией и содержанием этой деятельности, должно создаваться с учетом возможных ограничений человека. И здесь, конечно, колоссальную роль играют те, кто отвечает за эти характеристики профессиональной деятельности, за ее условия, организацию и содержание.
Осмыслять системно
Что же это, собственно, такое – «человеческий фактор» в авиации? Международная организация гражданской авиации ИКАО дает следующее определение: «Человеческий фактор – это наука о людях, той обстановке, в которой они живут и трудятся, их взаимодействии с машинами, процедурами, окружающей обстановкой, а также взаимодействие людей между собой». По мнению Валерия Козлова, это определение не носит практического характера, его нельзя рекомендовать и использовать в практической деятельности. Он предлагает свое авторское определение: «Человеческий фактор – это учение о надежном и эффективном функционировании авиационной системы, в основе которого лежит гармонизация взаимодействия трех разноприродных компонентов: пилота, воздушного судна и среды, путем учета возможностей и ограничений, присущих пилотам и проявляющихся в профессиональной деятельности при создании каждого из этих компонентов».
Таким образом, первый ключевой момент авторского определения ЧФ состоит в следующем: это учение, опирающееся на системное мышление, направленное на обеспечение надежного и эффективного функционирования авиационной системы. Человеческий фактор «говорит» нам, что, если человек надежен, это результат функционирования системы. Потому что любой специалист в опасных профессиях – это продукт системы. И качество продукта определяется качеством системы. Не может некачественная система подготовить надежный продукт.
Суть учения, а следовательно, и человеческого фактора заключается в гармонизации взаимодействия трех разноприродных компонентов, о которых говорилось выше. Идеология ЧФ помогает понять, что необходимо создавать систему, где каждый компонент будет выстраиваться с учетом возможностей и ограничений человека. Эта идеология легла в основу таких наук, как инженерная психология и эргономика. Еще один ключевой момент заключается в том, что гармонизация взаимодействия достигается только путем учета возможностей и ограничений, присущих пилотам, при создании каждого из трех компонентов.
С широко открытыми глазами
Как участник расследований многих авиационных происшествий, Валерий Козлов утверждает: «Расследования всегда заканчиваются тем, что мы обнаруживаем недостатки, которые все видели, они были очевидны, но на них закрывали глаза. Пока они не «выстрелили» в очередном событии».
Например, если мы создаем воздушное судно, то эргономика кабины должна учитывать возможности и ограничения человека. Валерий Козлов приводит следующий пример. Несколько лет назад в Ульяновском летном училище произошла авария учебного самолета Diamond DA-40. Специфика этого самолета заключается в том, что в его кабине имеются два тумблера абсолютно одинаковой формы, оба белого цвета, которые находятся на минимальном расстоянии друг от друга: один тумблер – выключения подкачивающего насоса после выполнения взлета самолета, второй – выключения двигателя. Курсанту Ульяновского летного училища, который выполнял свой первый полет, инструктор дал команду: «Выполнить взлет, выключить подкачивающий насос». Курсант, находившийся, очевидно, в предстрессовой ситуации, непроизвольно ухватился за первый попавшийся тумблер – и выключил двигатель.
Как сделать, чтобы подобные авиационные события на данном типе самолетов не повторялись? Напрашиваются два решения: первое – развести тумблеры на более дальнее расстояние. Но это сложное решение, технически вряд ли выполнимое. Самый простой путь – тумблер выключения двигателя закрыть колпачком. Именно эта рекомендация МАК реализована в настоящее время.
Первым делом не самолеты
Еще в 1930-е годы Н. М. Добротворский, один из руководителей центральной психофизиологической лаборатории, отмечал, что «требования к человеку могут быть поставлены лишь после того, как самолет будет приноровлен к среднему человеку». Один из основоположников медицинской авариалогии А. Г. Шишов писал: «Безаварийность летной работы обусловлена оптимальным соотношением между требованиями авиационной техники и возможностями человека. Следовательно, и проблема безопасности полетов может успешно разрешаться только при учете взаимосвязи человека и техники».
Идеология «человеческого фактора», которая в 1970–1980-е годы разрабатывалась в Научно-исследовательском испытательном институте авиационной и космической медицины, реализовывалась при создании новых поколений боевых самолетов и вертолетов, совершенствовании боевой подготовки летного состава. Сегодня учение о «человеческом факторе» используется в авиакомпаниях при профессиональном психологическом отборе персонала, формировании летных экипажей, организации труда и создания оптимальных условий на рабочем месте, расследовании авиационных событий и во многих других случаях.
О значимости подготовки в области ЧФ великий летчик Михаил Громов, опережая десятилетия, сказал: «Для того чтобы летать надежно, очень нужно знать, как управлять самолетом, но еще важнее знать, как управлять самим собой. Мои успехи в авиации часто объясняют знанием техники. Это верно… но на 1%, а остальные 99% относятся к умению познать, изучать себя и умению совершенствовать себя».
Актуальный вопрос, поставленный перед слушателями на форуме доктором медицинских наук Валерием Козловым: имеет ли специалист право на ошибку? Авторский ответ с позиций учения «человеческий фактор» таков: «Пилот (специалист) в силу своих природных особенностей, как и любой человек, имеет право на ошибку, но авиационная система обязана сделать все, чтобы он этим правом никогда не воспользовался, или хотя бы минимизировать последствия ошибки. Если данное требование не выполняется, то есть какой-то компонент системы построен без учета ЧФ, то пилот (специалист) является ненадежным и допускает ошибку, которая своевременно не обнаруживается и не парируется».
Алексей Комольцев для журнала РЭА
